La reforma de los sistemas de salud y la cobertura universal de salud en América Latina
Autores: Rifat Atun, Luiz Odorico Monteiro de Andrade, Gisele Almeida, Daniel Cotlear, T. Dmytraczenko, Patricia Frenz, Patricia García, Octavio Gómez-Dantés, Felicia M. Knaul, Carles Muntaner, Juliana Braga de Paula, Félix Rígoli, Pastor Castell-Florit Serrate, Adam Wagstaff
Serie: Cobertura universal de salud en Latinoamérica
Publicado en línea por The Lancet
Resumen por Gustavo Molina, economista investigador

A fines de la década de 1980, varios países latinoamericanos trazaron rutas de reformas sociales destinadas a atender demandas sociales que se presionaron en el momento. Una década más tarde comienzan a concretarse distintas reformas a los sistemas de salud enfocadas primordialmente a reducir las desigualdades en el acceso a la salud, algunas buscando la cobertura sanitaria universal. Las reformas divergieron entre sí, especialmente porque estas sucedieron en contextos muy particulares a cada país. Las reformas del sistema de salud conllevaron una serie de reorganizaciones administrativas, de gobernanza, financiamiento y nuevos acuerdos de prestación de servicios enfocados a la ampliación del acceso a servicios de salud, mejorar los resultados de salud y fortalecer la protección del riesgo financiero. La cobertura universal en salud se diferenció en varios países al menos en tres caminos:

a) Se consolidó el financiamiento de varias fuentes de ingresos tributarios para ser dirigida a un sistema único de salud con una única red de servicios de atención integral. Este es el caso de Brasil, Costa Rica y Cuba.

b) Se desarrolló un sub-sistema paralelo de seguros y prestación de servicios focalizados (y diferenciados) llevando a una segregación poblacional en relación al tipo de servicios de salud que puede acceder cierto tipo de persona. Este es el caso de Argentina, Chile, Colombia, México, Perú, Uruguay y Venezuela.

c) Excepto por Venezuela, todos los países antes mencionados hicieron explícitos los derechos a la salud con una responsabilidad de Estado.

Todas las reformas tuvieron repercusiones importantes en el sistema público de salud, entre estos:

La organización y gobernanza. Se reorganizó los sistemas de salud para abordar la fragmentación del mismo. Se prefirió la descentralización hacia la toma de decisiones en gobiernos locales.  Se buscó diseñar mejores funciones y protocolos regulatorios y, finalmente, se separó las funciones de financiamiento (del comprador) y del proveedor.

El financiamiento del sistema de salud. Varios países hacen hincapié en la ampliación de la protección social a poblaciones marginadas por medio de una seguridad social subsidiada (seguros populares) mientras que otros incrementan la carga tributaria total del Estado para financiar con impuestos a toda la red de servicios y atención en salud.  

La gestión de recursos. Se introduce la idea de generar un fondo común de financiamiento alimentado por varias fuentes de ingresos, usado exclusivamente para el gasto público en salud. El gasto público en salud incrementó sustancialmente en todos los países.

La prestación de servicios de salud. Se pasó de la atención primaria selectiva (la prestación de un conjunto básico y limitado de servicios médicos) a una atención primaria de salud integral, con un fuerte enfoque biopsicosocial basado en el derecho a la salud, la participación ciudadana, el empoderamiento comunitario y la colaboración intersectorial, tomando como base el espíritu de la Declaración de Alma Ata.

Hoy día los retos consisten en demostrar al mundo la sostenibilidad de los sistemas de salud renovados, especialmente frente a las nuevas crisis políticas y financieras del momento, mientras se avanza en reducir aún más las disparidades socioeconómicas que impiden todavía alcanzar la cobertura universal de salud para todos la ciudadanía latinoamericana.

La finalidad de la tributación y su difusión en la sociedad
Autor:  Andréa Lemgruber Viol
Instituto de Estudios Fiscales
Resumen por Rodolfo Linares, economista investigador

El documento «La finalidad de la tributación y su difusión en la sociedad», fue elaborado con el fin de argumentar la primera ponencia en la 39 asamblea del Centro Interamericano de Administraciones Tributarias (Ciat), y estuvo a cargo de la Coordinadora General de Política Tributaria, de la Secretaría de Ingresos Federales de Brasil. Es un texto corto, pero muy rico en contenido teórico y académico, la sinergia que genera el análisis entre la visión técnica fiscal y la perspectiva sociológica supera la mirada tradicional de estudiar a la tributación, imponiéndole funciones que tienen efectos adicionales en la sociedad. 

La ponencia fue realizada en 2005, pero, el abordaje que ella plantea tiene mucha vigencia en la actualidad. A la fecha, este modo de analizar la fiscalidad es utilizado como una herramienta para las reformas a las administraciones tributarias, en su búsqueda continua por acomodar sus tareas a la cotidianidad social, siempre en busca de la eficiencia y la eficacia. El texto inicia perfilando a la tributación como uno de los poderes más importantes concedidos al Estado por la sociedad, pues ésta se encuentra inserta en el núcleo del contrato social establecido por los ciudadanos entre sí para alcanzar el bien común. Por consiguiente la tributación solo puede entenderse a partir de la necesidad de los individuos de establecer la convivencia social organizada y gestionar la cosa pública mediante la concesión de poder a un soberano, entonces pues, para que este sea legítimo debe de emanar del Estado como ente regulador. En consecuencia, el poder de tributar se justifica dentro del concepto de que el bien de la colectividad tiene preferencia sobre los intereses individuales, en especial porque faltando el Estado no habría garantía de la propiedad privada y la preservación de la vida. 

En el análisis se describen cuatro funciones principales de la tributación: la primera es la «función originaria» o de financiamiento sustentable del Estado,  que se refiere a todas aquellas funciones que se le asignan tradicionalmente a la tributación, y que tienen que ver con la captación de recursos para el aparato estatal; la segunda establece el vínculo democrático entre ciudadano contribuyente y Estado, llamada «finalidad política»; la tercera es la «finalidad económica» la cual reconoce las funciones que tiene el modelo tributario en la asignación y estabilización de recursos económicos; y por último, la «finalidad social» que está asociada básicamente a la redistribución de los tributos mediante la justicia fiscal, buscando la equidad vertical y horizontal en la estructura impositiva. 

Por último y a manera de conclusión, el documento bosqueja a la tributación como una de las fuentes de recursos más importantes para el tesoro público; y si bien no la plantea como la única, si la considera una de las más utilizadas en la contemporaneidad,  pues al ser abordada desde la dimensión y funciones anteriores, y adhiriéndole una institucionalidad propia le garantiza la legalidad y legitimidad a sus estructuras en el corto, mediano y largo plazo, convirtiéndola en una herramienta poderosa, eficaz y eficiente en la obtención del financiamiento necesario para el funcionamiento del Estado y en la generación de bienes y servicios públicos que buscan el bien común.